西安零售药店申报指南（材料+时间）

关于做好西安市医疗保障定点零售药店申报工作的通知

一、申报范围

取得药品经营许可证的零售药店，可申请医保定点。

二、申报时间

（一）医药机构：按季申报，每季度第 1 个月。

（二）养老机构内设医疗机构：不受时间限制，即申请即受理。

三、申报材料

1.西安市医疗保障定点零售药店签约申请表(附件6);

2.药品经营许可证、营业执照原件及复印件，法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;

4.医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件;

5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本;

6.与医保有关的信息系统相关材料;

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;

8.西安市医疗保障定点医药机构申请承诺书。

四、办理流程

(一)提交申请

按照“属地和等级管理相结合”的原则，医药机构向各级医保经办机构(附件7)提出书面申请，并报送相关资料。

1.医疗机构申请原则：三级乙等及以上医疗机构向西安市医疗保障经办服务中心申报，其它医疗机构向所属区域医保经办机构申报。

2.零售药店申请原则：大型连锁药店其下属连锁店(包括各类直营、加盟连锁店)超过50家已纳入定点协议的，其中注册地在新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区、高新区的，向市医疗保障经办服务中心申报，注册地在长安区、临潼区、阎良区、高陵区、鄠邑区、周至县、蓝田县、西咸新区、国际港务区、航天基地向所属区域医保经办机构申报;其他零售药店向所属区域医保经办机构申报。

(二)资料审查

各级医保经办机构对医药机构提交资料的完整性、真实性进行审核，符合条件，资料齐全的，受理申请;资料不齐全的，应自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补齐。

(三)考察评估

各级医保经办机构按照定点医药机构评估内容(附件8)，组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展考察评估。

(四)公示结果

西安市医疗保障经办服务中心汇总各级医保经办机构考察评估结果，并向社会公示评估合格的医药机构名单，公示期为 5 个工作日。

(五)签订协议

各级医保经办机构与公示期无异议的医药机构，进行协商谈判，达成一致意见的，签订医保服务协议。各级医保经办机构将已签订协议的定点医药机构名单报同级医疗保障行政部门备案，西安市医疗保障经办服务中心将汇总名单向社会公布并报市医疗保障局备案。

附件1.西安市医疗保障定点医疗机构服务协议书.pdf

附件2.西安市医疗保障定点零售药店服务协议书.pdf

附件3.西安市医疗保障定点医药机构应具备条件.doc

附件4.西安市医疗保障定点医疗机构签约申请表.doc

附件5.西安市医疗保障定点医药机构承诺书.doc

附件6.西安市医疗保障定点零售药店签约申请表.doc

附件7.西安市医疗保障经办机构地址及联系电话.doc

附件8.西安市医疗保障定点医药机构评估内容.doc