2022西安职工医保门诊共济征求意见通知

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，6月11日，西安市医疗保障局代市政府起草了《西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(征求意见稿)》(下简称“征求意见稿”)向社会公开征求意见。

一、什么是门诊共济

1、门诊共济细则总则是将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

2、门诊共济保障机制包括：

职工医保个人账户(以下简称个人账户);职工医保普通门诊费用统筹(以下简称普通门诊);

职工医保门诊慢性病特殊病费用统筹(以下简称门诊慢特病);

职工医保门诊使用特殊检查治疗项目(以下简称门诊特检特治);

职工医保门诊中医病种费用统筹(以下简称门诊中医病种)等。

二、细则变化

1、个人账户可用于支付配偶、父母、子女个人负担的医疗费用

征求意见稿提到，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员(含灵活就业退休人员)计入标准为改革当年全市退休人员基本养老金平均水平的2%左右，按100元/月定额划入。个人账户划入额度按照国家和省上政策要求，实行动态调整。

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。参保职工门诊及住院医疗费用使用个人账户支付的，统筹基金不予支付。

另外，个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区流动就业的，个人账户随其医疗保险关系转移划转。参保人员终止基本医保关系后，个人账户余额一次性拨至用人单位或个人金融账户;拨至用人单位的，由用人单位负责支付给本人或其合法继承人，不得截留和挪用。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于职工普通门诊制度，增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。

2、普通门诊的变化

门诊报销比例向退休人员倾斜每人每年可支付2500元

普通门诊：参保职工在定点医疗机构就医，发生的符合我市基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用(含门诊诊查费，不含产前检查费用)，纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。

西安市城镇职工基本医疗保险门诊诊查费补贴待遇取消。参保人员一个自然年度内在定点医疗机构发生的政策范围内的费用，统筹基金按以下规定支付：

普通门诊待遇起付线为200元;

在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构(含乡镇卫生院及社区卫生服务中心)70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%;

在职职工普通门诊每人每年最高支付限额为2000元，退休人员最高支付限额为2500元。年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。

3、其他门诊的变化

(1)逐步将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障;

(2)参保人员享受住院医疗待遇时，不享受普通门诊待遇。参保人员普通门诊与门诊慢特病、特殊药品待遇有交叉时，优先使用门诊慢特病、特殊药品待遇，不得重复享受。

4、医药服务的变化

(1)将完善与门诊共济保障相适应的付费机制;

(2)适时将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊保障范围;

(3)加快推进门诊费用异地就医直接结算，完善异地就医结算医保经办规程。

注意：实施细则征求意见截止时间为2022年6月17日12时，反馈意见可发送至电子邮箱xasybc@163.com。